三級精神病醫(yī)院內(nèi)部審核操作手冊

第一章  內(nèi)部審核概述
  第一節(jié)  審核
    一、審核的定義及內(nèi)涵
    二、審核的核心原則
    三、審核的分類
  第二節(jié)  內(nèi)部審核
    一、內(nèi)部審核的價值和意義
    二、內(nèi)部審核的定義及內(nèi)涵
    三、管理體系內(nèi)部審核
    四、內(nèi)部審核與外部審核的聯(lián)系與區(qū)別
  第三節(jié)  內(nèi)部審核各階段活動
    一、審核活動概述
    二、審核的啟動
    三、文件審核
    四、現(xiàn)場審核的準備階段
    五、現(xiàn)場審核的實施
    六、審核報告階段
    七、審核完成
  第四節(jié)  內(nèi)審員
    一、內(nèi)審員的資格、素質(zhì)與能力
    二、內(nèi)審員的作用與職責
    三、審核中的溝通
    四、內(nèi)部審核中常見問題及應(yīng)對策略
第二章  內(nèi)部審核相關(guān)理論
  第一節(jié)  全面質(zhì)量管理(TQM)理論
    一、質(zhì)量管理的發(fā)展階段
    二、八項質(zhì)量管理原則
    三、全面質(zhì)量管理的特點
    四、全面質(zhì)量管理的目標
    五、TQM與ISO 9000族質(zhì)量管理體系標準、JCI標準、卓越績效模式及中國醫(yī)院評審標準的比較
  第二節(jié)  PDCA循環(huán)理論
    一、PDCA循環(huán)的概念及特點
    二、PDCA循環(huán)的基本程序
    三、PDCA循環(huán)的應(yīng)用工具
  第三節(jié)  追蹤方法學
    一、追蹤方法學的定義與內(nèi)涵
    二、追蹤方法學的基本理論．
    三、追蹤方法學在醫(yī)院評審評價中的應(yīng)用
第三章  醫(yī)院內(nèi)部審核的實施過程
  第一節(jié)  內(nèi)部審核的策劃(P)
    一、內(nèi)部審核的準備工作
    二、組建內(nèi)審員隊伍與審核組
    三、制訂內(nèi)部審核方案
    四、起草內(nèi)部審核指南
    五、迎審工作的重點
  第二節(jié)  內(nèi)部審核的實施(D)
    一、科級內(nèi)部審核的實施
    二、院級內(nèi)部審核的實施
  第三節(jié)  內(nèi)部審核的控制(C)
    一、審核證據(jù)與審核發(fā)現(xiàn)
    二、合格與不合格
    三、不合格項的控制
    四、內(nèi)審過程的控制
    五、內(nèi)部審核報告
  第四節(jié)  內(nèi)部審核后的改進(A)
    一、糾正、預(yù)防或改進措施的實施
    二、糾正、預(yù)防或改進措施有效性的驗證
第四章  三級精神病醫(yī)院內(nèi)部審核指南
  第一節(jié)  內(nèi)部審核方法
    一、文檔審查法
    二、訪談?wù){(diào)查法
    三、現(xiàn)場核查法
    四、模擬演練法
    五、追蹤核查法
  第二節(jié)  個案追蹤
    一、精神科個案追蹤患者的選擇標準
    二、精神科個案追蹤內(nèi)容
    三、精神科個案追蹤流程
  第三節(jié)  系統(tǒng)追蹤
    一、藥物管理系統(tǒng)追蹤
    二、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)追蹤
    三、質(zhì)量與患者安全改進系統(tǒng)追蹤
    四、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)追蹤
  第四節(jié)  核心條款的內(nèi)部審核
    一、核心條款
    二、《三級精神病醫(yī)院評審標準(2011年版)實施細則》核心條款內(nèi)部審核要點
  第五節(jié)  共同條款的內(nèi)部審核
    一、各組共同關(guān)注的條款
    二、共同條款的內(nèi)部審核
  第六節(jié)  綜合管理組內(nèi)部審核
    一、綜合管理組的組成及任務(wù)
    二、綜合管理組的內(nèi)審重點
  第七節(jié)  醫(yī)療藥事組內(nèi)部審核
    一、醫(yī)療藥事組的組成及任務(wù)
    二、醫(yī)療藥事組的內(nèi)審重點
  第八節(jié)  護理院感組內(nèi)部審核
    一、護理院感組的組成及任務(wù)
    二、護理院感組的內(nèi)審重點
第五章  品管圈在三級精神病醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用
  第一節(jié)  品管圈概述
    一、品管圈的相關(guān)概念
    二、品管圈十大步驟
    三、品管圈的常用手法
  第二節(jié)  品管圈的導人與實施
    一、成立醫(yī)院品管圈活動組織機構(gòu)
    二、全員培訓，導入理念
    三、品管圈活動的前期工作
    四、試點實施
    五、總結(jié)推廣
    六、全面實施
  第三節(jié)  品管圈文化建設(shè)
    一、品管圈文化建設(shè)特點
    二、品管圈文化建設(shè)五階段
    三、品管圈文化建設(shè)案例
  第四節(jié)  三級精神病醫(yī)院品管圈案例分析
    一、醫(yī)療品管圈(三葉草圈)
    二、護理品管圈(開心圈)
    三、檢驗科品管圈(青花瓷圈)
    四、后勤服務(wù)品管圈(電水壺圈)
    五、財務(wù)品管圈(精準圈)
第六章  三級精神病醫(yī)院職工應(yīng)知曉的內(nèi)容
  第一節(jié)  全員知曉內(nèi)容
    一、應(yīng)急工作
    二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
    三、手衛(wèi)生
    四、醫(yī)院管理
  第二節(jié)  專業(yè)技術(shù)人員知曉內(nèi)容
    一、醫(yī)院服務(wù)
    二、患者安全
    三、醫(yī)療質(zhì)量管理
    四、護理管理
  第三節(jié)  管理人員知曉內(nèi)容
    一、應(yīng)急管理
    二、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”
    三、醫(yī)療質(zhì)量管理
    四、護理管理
    五、醫(yī)院管理
參考文獻